自1998年12月,國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來,國家醫(yī)保已經在過去的二十幾年間成為了大多數國民在醫(yī)療健康方面的依仗�！翱床】酷t(yī)�！币呀洺蔀榱藦V大國民的共識,也使得我國形成了一套以國家醫(yī)保為核心的醫(yī)療支付體系。

然而在近幾年,這一長期形成的格局逐漸開始發(fā)生變化。

2016年,人社部在官方消息中表示,在醫(yī)療費用快速增長的背景下,醫(yī)保基金與養(yǎng)老基金一樣,也面臨著越來越大的壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況,基金“穿底”風險日益凸顯。

于是在過去的幾年中,圍繞著醫(yī)保穿底這個核心問題,國家與商業(yè)保險機構開始共同推動我國保險支付體系的變革過程。

國家層面上,先是在2018年底成立國家醫(yī)保局,進而接連出臺了多項與醫(yī)�？刭M相關的舉措;同時多項政策開始積極鼓勵商業(yè)健康險快速發(fā)展。

商業(yè)健康險方面,除以重疾險為代表的長期健康保險之外,多種適應不同人群需求,不同支付場景的短期健康保險,如百萬醫(yī)療險、特藥險、短期重疾險、惠民保等,先后引領了商業(yè)健康險的幾次發(fā)展潮流。

于是如今的醫(yī)療保險已經從國家醫(yī)保單家獨戶,變成了以國家醫(yī)保為中心,商業(yè)健康險為補充的綜合支付解決方案。

于是我們如今重新審視當下的健康險布局,會發(fā)現在如今的發(fā)展階段中,不同的產品類型正面臨著不同的挑戰(zhàn)。

國家醫(yī)�！�—降低醫(yī)療成本:國家醫(yī)保在覆蓋范圍、承載能力、國民信任度上,都幾乎不會遇到挑戰(zhàn)。擺在國家醫(yī)保面前的,只有醫(yī)療成本問題。正如近幾年醫(yī)保局的頻繁動作一樣,醫(yī)保迫切的需要進一步控制其承保范圍內的醫(yī)療成本,才能在不提高收繳標準的前提下,繼續(xù)為國民提供物美價廉的醫(yī)療保障。

長期健康保險——提高健康管理能力:以重疾險為典型的長期健康保險領域,已經經過了多年的發(fā)展,積累了良好的用戶口碑。在此之上,長期健康險在未來的發(fā)展中,重點需要將自己的側重點,從獲客轉向保險用戶的健康管理,從而進一步提升用戶的保險體驗,同時降低自己的理賠頻率,最終達到控制成本的效果。

短期健康保險——建立高信任度用戶體驗:作為新興事物的短期健康保險,目前的當務之急是要提高用戶的信任度。新興事物總會受到外界在誠信方面的不斷質疑,理賠流程是否合理,用戶溝通是否順暢,都會影響到短期健康保險在人們口口相傳中的口碑。

醫(yī)療保險——保護醫(yī)療健康信息:保護醫(yī)療健康信息是包括國家醫(yī)保和商業(yè)健康險在內的所有健康險都需要關注的問題。尤其隨著數據上云逐漸成為醫(yī)療行業(yè)的總體趨勢,手握大量用戶數據的保險企業(yè)可能很快會成為不法分子網絡攻擊的下一個目標。

隨著數字化成為醫(yī)療健康行業(yè)的風向標,保險行業(yè)的數字化意識也逐漸被喚起,加入到這場覆蓋醫(yī)療健康行業(yè)的巨大轉型中。本報告將在拆解四大場景的同時,討論數字化技術將在具體場景中扮演的角色和起到的作用,以期能為這場數字化轉型過程,提供未來方向的可能性。

國家醫(yī)保:降低醫(yī)療成本

在支付問題上,國家醫(yī)保、商業(yè)健康險與保險用戶的意志高度統(tǒng)一。無論是保險還是用戶,都希望以更便宜的價格獲取可及性更高、質量更好的醫(yī)療服務。

在控制醫(yī)療成本方面,由于目前體量有限,商業(yè)健康險的議價能力也偏低,做出的動作相對就少得多。而國家醫(yī)保在控制醫(yī)療成本方面,近幾年則動作不斷。

國內的醫(yī)療保險以國家醫(yī)保為中心,在過去的二十年時間內,商業(yè)健康險獲得成功的產品只有寥寥數款。根據2020年發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,2019年參加全國基本醫(yī)療保險約13．5億人,參保率穩(wěn)定在95%以上。

覆蓋面廣,支付能力強,國家醫(yī)保自成立以來幾乎成為了國民醫(yī)療支付問題的依仗。因此當涉及醫(yī)療機構和藥械企業(yè)的產品定價問題時,也幾乎只有醫(yī)保,在有一定的發(fā)言權。

最近幾年,隨著人口老齡化程度的不斷提高,醫(yī)保壓力逐步上行。根據醫(yī)保統(tǒng)計公報的數據顯示,雖然目前醫(yī)保收入仍然顯著大于支出,但是在2018-2019年,連續(xù)兩年醫(yī)保收入增長率低于支出增長率。照此態(tài)勢發(fā)展下去,醫(yī)�；驅⒃跀的旰鬅o法繼續(xù)保持收支平衡。

因此從2018年底國家醫(yī)保局成立開始,與醫(yī)�？刭M相關的一系列舉措開始落地實施,幾乎可以說,國家醫(yī)保近幾年的動作都在控制醫(yī)療成本上。從藥械產品和醫(yī)療服務兩個角度同時切入,通過醫(yī)保談判降低了高價創(chuàng)新藥產品的價格;通過帶量采購逐步控制仿制藥產品和部分高值耗材的價格;通過DRG/DIP支付控制醫(yī)療服務價格。

在醫(yī)�？刭M的過程中,大數據與人工智能技術的加入,為醫(yī)�？刭M提供了全新的解決方案。這一點在DRG/DIP支付體系的具體落地過程中有明顯體現。

第一,DRG支付需要根據本地情況對疾病的具體分組進行調整,而且需要根據本地的疾病診療情況決定支付標準。通過大數據分析本地的醫(yī)療健康數據,能夠更加科學的確定DRG支付標準。

第二,實行DRG支付之后,醫(yī)院自己也需要根據醫(yī)院大數據進行決策,通過智能分析,對醫(yī)生的用藥、處方進行監(jiān)控;同時通過精細化運營,集中管理全院數據,快速便捷的實現數據采集和分析,客觀分析各病種結構、成本,優(yōu)化診療過程,降低醫(yī)院成本。

第三,DRG的實行也帶來了人工智能技術的新應用場景。比如在數據采集方面,輔助病案科,對醫(yī)生填寫的病案進行質量控制,防止人為因素導致的病例難入組、入錯組、無法入組等問題。

總體來說,人工智能與大數據技術在DRG/DIP支付的落地過程中,無論是輔助醫(yī)保制定支付策略,還是幫助醫(yī)院提高管理效率,都起到了重要的助力作用。未來隨著DRG/DIP支付落地進程的進一步推進,其應用價值還將得到進一步體現。

長期健康保險:提高健康管理能力

從基礎的商業(yè)健康險分類上看,健康險可以按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。根據2019年12月更新的《健康保險管理辦法》中的明確規(guī)定,長期健康保險,是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險;短期健康保險,是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

由于時長和續(xù)約要求的不同,長期險與短期險賽道形成了明顯的差異化發(fā)展。長期險續(xù)保周期長,單次賠付金額高,主險經常帶有分紅性質或返還功能,所以除了醫(yī)療保障之外,又多了一層理財效果。因此在過去二十年間,雖然有醫(yī)保這樣的全民支付產品,以重疾險為主的長期健康保險仍然能占有一席之地。

2020年重疾險迎來了新的政策變化。新修訂的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020修訂版)》中,對重疾的涵蓋范圍和分類,進行了補充和優(yōu)化�？傮w方向上,一方面優(yōu)化了對重大疾病的分級體系,引入輕度疾病定義,使賠付標準更科學;另一方面,也適度擴展了保障范圍,將原有25種重疾定義,完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病�？傮w上,并沒有顯著擴大重疾險的賠付范圍,但是對于重疾險賠付范圍內的疾病進行了更加細致的描述。

監(jiān)管規(guī)則的細化往往反映出產業(yè)發(fā)展進入了新的階段。重疾險作為一款“老牌”商業(yè)健康險產品,產業(yè)競爭愈發(fā)激烈,存量用戶要求不斷提高。重疾險的發(fā)展已經到了關鍵性的十字路口,如何才能從同質化嚴重的重疾險產品中脫穎而出,成為了保險公司面臨的最大問題。

在重疾險的未來發(fā)展中,保險用戶的健康管理可能會成為重疾險突圍的核心方向。2019年底新修訂的《健康保險管理辦法》已經未雨綢繆,將健康保險產品提供健康管理服務分攤的成本,從凈保險費的12%,提高到20%,切實提高保險公司為用戶提供健康管理的積極性和可行性。

另一方面,2020年9月,銀保監(jiān)會也發(fā)布了《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》,提出了四點主要內容,一是明確健康管理服務的概念和目的;二是提出健康管理服務應遵循的原則和要求;三是完善健康管理服務的運行規(guī)則;四是強化健康管理服務的監(jiān)督管理。

二者結合起來看,監(jiān)管層對保險企業(yè)開展健康管理的態(tài)度基本明確。鼓勵開展健康管理服務,但同時要保證健康管理服務的質量。

在健康管理的發(fā)展過程中,相比于推動患者去線下醫(yī)療機構檢查和就診,結合互聯網醫(yī)療進行數字化健康管理顯然是更好的選項。

一些保險企業(yè)和互聯網醫(yī)療企業(yè)已經在這個方向開始了自己的探索。比如2020年9月平安好醫(yī)生推出的平安醫(yī)家的功能之一,就是通過與保險產品協同,提供強大的保險體系保障,解決醫(yī)患兩端的后顧之憂,提高在線醫(yī)療的保障水平;另一方面,2019年眾安在線則是自己申請了互聯網醫(yī)院牌照,通過互聯網醫(yī)院連接醫(yī)療機構、藥店、就診患者和保險產品,形成完整的保險保障閉環(huán)。

互聯網醫(yī)療切入健康險,可以為健康險帶來幾個方面的價值提升:

1．產品專屬的風險控制:以互聯網醫(yī)療積累的大量患者數據為基礎,加上人工智能技術的賦能,幫助保險公司合理設計相應的保險產品。

2．確�？蛻艚】怠⒔档唾r付率:尤其在慢病患者身上,長期的數字化患者管理可以幫助患者更好的進行慢病管理,降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．額外的附加服務,提升保險產品競爭力:產品附贈互聯網診療服務,對于重疾險這樣高度同質化的賽道,能有效提升產品在同類產品中的競爭力。

4．直接作為渠道,搭建保險產品的展示銷售和資訊平臺:隨著互聯網醫(yī)療產業(yè)的快速發(fā)展,互聯網醫(yī)院就診+線上購藥逐漸形成新的患者流量入口,有向保險精準導流的潛質。

短期健康保險:建立高信任度用戶體驗

當視角換到短期健康保險,其在當下面臨的壓力又與長期健康保險截然不同。

從前幾年大火的百萬醫(yī)療險,到近兩年逐漸升溫的特藥險,再到2020年各省陸續(xù)推出的惠民保。比之平穩(wěn)發(fā)展的長期重疾險,短期健康保險在近兩年迎來了自己發(fā)展的一股熱潮。

短期健康保險的特點在于保費低,保額高。以重疾險和百萬醫(yī)療險為例,50萬保額的重疾險產品年費可達5000元上下;而百萬醫(yī)療險的價格則根據年齡不同上下浮動,50歲以前幾乎都在千元以下,一般要到80歲以上,年費才會超過5000元。

而且百萬醫(yī)療險的保障范圍較重疾險更大,常規(guī)賠付之后也可以繼續(xù)續(xù)保。但是相較重疾險,百萬醫(yī)療險的保險屬性就更強,只賠付已經產生的醫(yī)療費用,而非定額給付,也沒有重疾險相應的理財屬性。

部分人群購買醫(yī)療健康保險產品的目的,就是為突發(fā)重大疾病產生的巨額醫(yī)療支出尋找解決方案。對于這部分人群來說,百萬醫(yī)療險已經足以承接這一需求。

其他的醫(yī)療保險也是類似。比如特藥險賽道,主要為高價創(chuàng)新藥提供支付解決方案。隨著醫(yī)保談判每年不斷進行,未被納入醫(yī)保的產品越來越少,只覆蓋國內新藥產品的特藥險價值也逐漸降低。因此在2020年,伴隨著海南國際醫(yī)藥港的開放政策,先后有六款國際特藥險產品在海南發(fā)布,在覆蓋國內高價創(chuàng)新藥的基礎上,進一步覆蓋在國外已上市但是國內未獲批的新藥產品,為特藥險找到了新的價值主張。

而惠民保針對的人群,則主要是已經購買了國家醫(yī)保的人群,尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群。相較于職工醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付比例偏低,對于高價的治療方案,經過醫(yī)保報銷之后,可能仍需要患者自負一筆巨大的金額。低價格,高起付線的惠民保產品正是應對于這一類情況,保證保險人群的醫(yī)療支出控制在可承受的范圍內。

短期醫(yī)療保險在實際場景中的價值已經毋庸置疑,但是對于這一類產品來說,與用戶建立信任關系,是其當下面臨的最大挑戰(zhàn)。

短期醫(yī)療保險很多通過網絡平臺銷售,在用戶知情方面有天然的劣勢。用戶需要自行了解短期醫(yī)療保險的保險條款和賠付流程,如果中間某些條款未得到用戶的充分理解,導致理賠過程不順暢,用戶很容易對保險產生不信任。

實際上聊天機器人的應用可以很好的解決這一問題�；�于人工智能技術的聊天機器人,可以代替人工與用戶進行對話,幫助用戶在投保前和理賠過程中,充分理解保險產品的相關條款,提高投保和理賠效率,構成保險公司與用戶之間的信任紐帶。

微軟CEO薩提亞·納德拉早在2017年就挖掘到了聊天機器人在保險行業(yè)應用的前景,他在舊金山的“FinTech Ideas Festival”上說到:“聊天機器人可以應用到銷售、客戶服務等多個領域,現在人們所開發(fā)的聊天機器人已經有了很好的自然語言理解力,因此能夠執(zhí)行很多行為�！�

微軟基于Microsoft Azure云平臺提供的多種聊天機器人解決方案,可以切入到企業(yè)應用的不同場景中,比如提供認知搜索功能的信息聊天機器人;簡化常見工作活動的企業(yè)效率聊天機器人;直接承擔商務溝通的工作,處理客戶請求的商務聊天機器人等。

作者:郝翰