導(dǎo)讀

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，臨床診斷要弄清楚疾病的分類(lèi)軸心，得到最細(xì)的診斷名稱(chēng)。

DIP（按病種分值）付費(fèi)是基于“大數(shù)據(jù)運(yùn)用”的一種新型醫(yī)保支付方式，當(dāng)前正在全國(guó)多個(gè)省市加速推進(jìn)，促使醫(yī)院把控好病案首頁(yè)編碼質(zhì)量。而具體來(lái)說(shuō)，DIP對(duì)ICD編碼質(zhì)量有哪些要求？如何提高ICD編碼質(zhì)量？CDSreport結(jié)合醫(yī)院專(zhuān)家線(xiàn)上課程等整理了以下內(nèi)容：

01

消滅NOS 選擇最細(xì)的診斷名稱(chēng)

DIP利用全量數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的現(xiàn)實(shí)，其構(gòu)建規(guī)則是由疾病診斷編碼（ICD－10）的前4位和手術(shù)操作編碼（ICD－9－CM－3）進(jìn)行排列組合構(gòu)建的。因此，DIP構(gòu)建過(guò)程中存在的問(wèn)題與病案首頁(yè)ICD編碼的填寫(xiě)相關(guān)，如果ICD編碼質(zhì)量低，DIP的構(gòu)建也將出現(xiàn)偏差。

ICD－10前4位編碼屬于亞目碼，主要根據(jù)疾病的分類(lèi)軸心（包括病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理）進(jìn)行分類(lèi)。在實(shí)踐中，不同的疾病分類(lèi)軸心有所差異，例如細(xì)菌性痢疾的分類(lèi)軸心是病因，按照病原體分類(lèi)；結(jié)腸癌的分類(lèi)軸心是解剖部位，分成盲腸、闌尾、升結(jié)腸、結(jié)腸等，這些不同的部分構(gòu)成了不同的樣本，也構(gòu)成了不同的DIP組。

需要注意的是，如果分類(lèi)軸心缺失，疾病的特征未特指（NOS），如上圖中的“C18．9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”（未明確部位），這種過(guò)粗的主要診斷及編碼會(huì)直接影響DIP的構(gòu)建。所以對(duì)于臨床醫(yī)生而言，臨床診斷要弄清楚疾病的分類(lèi)軸心，得到最細(xì)的診斷名稱(chēng)。

這一點(diǎn)在相關(guān)文件中也有明確。根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》第九條，診斷名稱(chēng)一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。這里的要素指的就是分類(lèi)軸心，由此也明確了分類(lèi)軸心不全的不能作為主要診斷。但在國(guó)家DIP目錄上的檢索結(jié)果顯示，很多醫(yī)院還在用較粗的診斷，如“C16．9未特指的胃惡性腫瘤”DIP有51組，“C18．9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”DIP有21組。

由于多數(shù)惡性腫瘤的分類(lèi)軸心是解剖部位，手術(shù)做完了部位也會(huì)明確，最終卻構(gòu)建出這些錯(cuò)誤的DIP組，歸根到底是原始數(shù)據(jù)產(chǎn)生了錯(cuò)誤（如疾病的分類(lèi)軸心缺失）。所以醫(yī)院在進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)控時(shí)，需要盡力消滅這些NOS。

此外，影響DIP構(gòu)建的還包括合并編碼，是編碼工作中的最大難點(diǎn)。比如膽囊或膽管結(jié)石伴不伴膽囊炎，所產(chǎn)生的亞目不一樣，但臨床在填寫(xiě)時(shí)往往將其拆分，記錄患者有膽囊結(jié)石后，又填寫(xiě)一條膽囊炎作為次要診斷，由此得出不一樣的DIP分組。

02

思維導(dǎo)圖 助醫(yī)生編碼迅速“導(dǎo)航”

目前在醫(yī)院編碼工作中，對(duì)編碼的主體是醫(yī)生或編碼員普遍存在爭(zhēng)議。而對(duì)于采取醫(yī)生編碼、編碼員審核流程的醫(yī)院，如何有效提高臨床醫(yī)生的編碼水平是病案管理工作的重要一環(huán)。

某三甲醫(yī)院在一年中對(duì)臨床醫(yī)生編碼培訓(xùn)了將近70場(chǎng)，總結(jié)出一些心得。一是根據(jù)臨床工作選擇最佳的培訓(xùn)時(shí)間，要求所有的培訓(xùn)必須有科主任參加；二是結(jié)合《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》等文件要求，把所有的案例都揉合到文件中開(kāi)展培訓(xùn)；三是讓醫(yī)生深切了解編碼的工作重點(diǎn)與填寫(xiě)錯(cuò)誤造成的后果。

例如，一位外地患者出院時(shí)的主要診斷被記錄為非霍奇金淋巴瘤，攜帶材料回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)時(shí)卻被拒付，理由是診斷中的病理形態(tài)沒(méi)表達(dá)，患者因此產(chǎn)生不良情緒。這個(gè)案例說(shuō)明病案首頁(yè)記錄錯(cuò)誤，不僅影響醫(yī)保異地結(jié)算，也可能引起不必要的糾紛。

另外，在診斷中“扣帽子”也可能影響醫(yī)院的考核。如冠心病患者因急性心肌梗死入院，在主要診斷填寫(xiě)時(shí)扣上“冠心病”，這代表是一種慢病，在參與公立醫(yī)院績(jī)效考核時(shí)會(huì)被納入“低風(fēng)險(xiǎn)死亡”指標(biāo)評(píng)價(jià)范圍。

而培訓(xùn)時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)生在實(shí)踐中未必能記住，對(duì)此，“臨床編碼導(dǎo)航系統(tǒng)”能起到很大的幫忙。這個(gè)系統(tǒng)是通過(guò)制定疾病編碼的思維導(dǎo)圖，幫助醫(yī)生在編碼時(shí)“迅速導(dǎo)航”，解決編碼過(guò)程中不會(huì)寫(xiě)、查詢(xún)難、ICD名稱(chēng)不適合臨床診斷等問(wèn)題。如下圖中非手術(shù)治療的惡性腫瘤，對(duì)各種治療方式的診斷和編碼都給予清晰的“導(dǎo)航”，有效提高醫(yī)生編碼的規(guī)范遵從性。

此外，隨著醫(yī)院信息化水平的提升，利用信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)生編碼的事中質(zhì)控也成為醫(yī)院管理趨勢(shì)。通過(guò)在智能質(zhì)控系統(tǒng)中制定相應(yīng)的代碼邏輯與質(zhì)控規(guī)則，對(duì)編碼缺陷問(wèn)題給予實(shí)時(shí)提示與干預(yù)，能夠把質(zhì)控環(huán)節(jié)前置至過(guò)程中，解決醫(yī)生編碼知識(shí)缺乏、編碼效率低等問(wèn)題，最終助力DIP的準(zhǔn)確構(gòu)建。

【責(zé)任編輯：王惠】

       原文標(biāo)題 : DIP下醫(yī)生如何準(zhǔn)確編碼 收走這些干貨！