與DRG類似，Medicare將門診服務或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用，不再考慮提供這些服務或項目的成本。這對醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務或項目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結余就越多。

APC支付的覆蓋范圍極廣，Medicare參保醫(yī)療機構的門診服務均支持APC。此外，部分社區(qū)精神衛(wèi)生機構或其他類似機構提供的部分精神衛(wèi)生醫(yī)療服務也被包含其中。

專門為保留地的印第安人及阿拉斯加人提供聯(lián)邦服務的IHS（Indian Health Service）、按合理費用報銷的急救中心則不采用APC支付。此外，由于馬里蘭州是全美唯一獲得定價權，采取醫(yī)保和商保同價的地區(qū)，馬里蘭州所屬醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院提供的多數門診服務也沒有采用APC支付。

除少數例外情況外，根據臨床相似性和資源消耗，美國APC將分組分為重要的外科及非外科手術、門診及急診服務以及輔助服務。APC支付涵蓋了Medicare過往按成本或費用報銷的醫(yī)院門診服務，包括門診外科手術、影像檢查和其他檢查、門急診出診、耗材，以及結腸直腸癌篩查和各種其他疾病預防服務。

Medicare通過將APC分組的按比例計算的相對權重與轉換系數相乘來計算這些單獨的醫(yī)療服務或是手術服務的全國性調整前分組費率。相對權重可以衡量APC分組所需資源的幾何平均成本。轉換系數則將按比例計算的相對權重轉換為按美元計算的費率。

美國APC門診支付系統(tǒng)的支付計算方式，截圖來自CMS官網

隨后，再用全國性調整前分組費率乘以地區(qū)補償因數得到實際的支付費用。補償主要分為兩大塊。其中最為主要的是當地醫(yī)護人員薪資指數，在整個補償因數中占到了60％的比例。

除此以外，CMS針對特殊類型的醫(yī)院也會有一定的補償。首先是教學醫(yī)院，由于教學醫(yī)院提供的服務相對更全且較為復雜，通常費用要比普通的社區(qū)醫(yī)院高很多。因此，教學醫(yī)院可以獲得額外的補償。

其次則是具有公益性質，主要以收治低收入人群為主的醫(yī)院。由于美國沒有強制醫(yī)保，醫(yī)院也不能拒收無保險病人。因此，為了維持基本的醫(yī)療服務覆蓋，此類公益性醫(yī)院也可以獲得額外補償。

除此之外，CMS還規(guī)定了一些額外的補償針對特殊情況：如特殊的超過上限的病例、位于郊區(qū)且周邊沒有其他醫(yī)療機構的醫(yī)院（Rural SCH）以及特定兒童醫(yī)院和癌癥醫(yī)院的轉診。

美國APC門診支付系統(tǒng)部分特殊補償計算方式，截圖來自CMS官網

每年，CMS均會對APC分組及其相對權重進行重新評估，主要基于醫(yī)院及醫(yī)療行為的改變、新技術的改變、加入新服務并淘汰過時的服務、反映新的成本數據以及其他一些相關的原因。

此外，CMS還設立了專門的新技術APC組。滿足新技術APC組條件的服務會被劃入這些保留的新技術分組。這些專門的新技術APC分組與普通APC分組的區(qū)別主要在于兩點：新技術分組僅反映成本，而不反映臨床特性；每個新技術APC分組的費率取決于其成本中位線，而非相對權重。

除了美國，德國也是全球在醫(yī)療支付中應用打包支付比較成熟的國家。針對門診支付部分，德國有相應的門診支付系統(tǒng)。大致來說，德國提供門診服務的主要是遍布各社區(qū)的獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其診所。

德國具有完備的分級診療制度。遍布各地的全科診所會首先接診門診患者。如果需要進一步檢查，則將會患者轉診給相應的�？圃\所。�？圃\所如果判斷無法處理，則會繼續(xù)轉診給醫(yī)院進行進一步處理。

在這個過程中，全科診所和�？圃\所都屬于門診支付的范疇。由于轉診到醫(yī)院的患者往往需要住院或手術操作，因此，醫(yī)院部分的門診檢查以及相關服務，依照德國醫(yī)院聯(lián)合會定期審核發(fā)布的門診收費目錄進行支付。

最終的支付則依據反映各自服務量的算法分配給整個診療流程上的全科診所、�？圃\所及醫(yī)院。比如，如果�？漆t(yī)生參與合作醫(yī)院的后期手術，所產生的手術勞務費用也將支付給專科醫(yī)生，而設備和團隊等費用則支付給醫(yī)院。因此，為了獲取更高的收入，專科醫(yī)生一般都會與醫(yī)院有一定的合作關系，以便借助合作醫(yī)院的設備及團隊實施手術。

簡而言之，德國的門診基金和住院基金分別獨立，但基于共同的總額預算，也存在一定的博弈競爭關系。即，如果當年門診基金結算低于預算，而住院基金結算高于預算。則第二年門診基金預算會出現下降，住院基金則會提升。

“因此，盡管全科診所和�？圃\所在整個流程中存在一定的競爭關系，需要按照點數分配，但基于把門診基金盤子做大的共同目標，正常情況下全科診所都會轉診給�？圃\所，而不是直接轉診給醫(yī)院。分級診療在這種情況下自然而然就形成了�！钡聡鳧RG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫介紹道。

德國的門診支付部分也分為法定醫(yī)保和商保，均采用點數法計算門診支付。兩者不同之處在于點值不同——一般來說，商保的點值要高于法定醫(yī)保，并依據服務量以及服務難度有較高的加權系數。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫以一個形象的例子對此作了解讀：“打個比方，我們在抽血的時候有時候會遇到病人血管過細需要反復嘗試，耗時耗力的情況。如果是商保或是自費病人，診所就可以合理地要求較高的加成。但是法定醫(yī)療保險支付就沒有這個系數，抽血容易的病人和抽血難的病人支付的費用是一樣的。”

同時，商保在費用上限的管控上遠比法定醫(yī)保寬松。因此，德國的一些診所選擇只接受商�；蜃再M病人以獲取更高的收益。但在資格認定上，法定醫(yī)保的要求更高，需要診所必須獲得相應的資格。

不同于商保向診所及醫(yī)師直接支付，相當于我國醫(yī)保的德國法定醫(yī)�；�金并不直接向簽約醫(yī)師或診所支付。每年，法定醫(yī)�；�金首先會與法定醫(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會（簡稱KBV和下轄的地區(qū)KV）協(xié)商確定整個聯(lián)邦以及各自地區(qū)每個投保人的人頭費用，隨后按照投保人總數最終確定整個地區(qū)的門診支付預算總額。

KBV進而根據醫(yī)師專業(yè)、服務人群年齡及服務總量等因素將預算在內部進行分配及相應的補償，以使不同專科醫(yī)師的收入差距不至于過大。

KBV在每一季度根據醫(yī)師提交的門診檔案信息予以基金分配劃撥。之后，醫(yī)師協(xié)會會根據工作量對醫(yī)師進行相應的補償支付。支付的項目及其點數在法定的“聯(lián)邦醫(yī)療服務項目統(tǒng)一評估標準”中有相應規(guī)定。

德國門診支付系統(tǒng)，截圖來自Wilm Quentin演講稿

在點數價值的計算上，德國最初采用了浮點法。根據之前已經確定的按人頭支付的預算總額，以及可以計算出的門診服務總點數，來計算出每個點數的價值。點數價值乘以醫(yī)師可獲得補償的點數即為其可以獲得的補償支付。

這種方法特點是“以收定支”，控費效果卓著，一般不可能出現超支。門診執(zhí)業(yè)醫(yī)師事先并不知道每個點數的價值，理論上可以在一定程度上達到控制醫(yī)師過度醫(yī)療的行為。

然而，實際操作中發(fā)現，隨著總點數的增加，點數貶值愈發(fā)嚴重。為了補償點數價值的貶值，醫(yī)師往往選擇增加醫(yī)療服務，一定程度上又進一步加劇了點數貶值。逐步陷入醫(yī)師提供醫(yī)療服務量增加，收入卻幾乎不會增加的情況。

為了解決這一問題，從2000年開始，德國法定醫(yī)保基金在門診支付中改為采用固定點數法，即點數價值基于醫(yī)師服務的總數量和服務人群的年齡結構，由KBV與醫(yī)�；�金事先談判確定。為了補償點數貶值，每年點數價值也會做適當增加。

由于最初設定的點數價值較低，無法反映真實的醫(yī)療服務成本。從2009年開始，經過協(xié)商，法定醫(yī)�；�金門診支付的點數價值通過精確核算后基本上逐年都得到提升。

對于超支的部分一般并不會完全不予支付，但總的來說超額支付并不能抵消實際成本。因此，這樣的負向激勵減少了過度醫(yī)療的可能性。與美國APC類似，德國門診支付對于新技術也有相應的緩沖機制設計。新技術可以單獨支付，并在之后一年一度的更新中加入分組。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫認為德國門診支付起到了應有的效果，主要體現在三個方面。

首先，德國門診支付起到了良性分流的作用，把不該住院的服務控制在門診范圍，體現了極好的控費效果。同時，門診支付體系和住院支付體系經過專家團長期的溝通和審核，產生了彼此都公認的轉診標準。

其次，德國門診支付促進了整個門診系統(tǒng)的內部建設和溝通。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生會定期進行溝通。除了正常的技術分享，門診體系也會在點數價值和服務量之間進行平衡，降低因為盲目增加服務量導致點數貶值的可能性。

最后，則是醫(yī)療效率的提高。在以往的按照項目付費體制，門診可以通過拆分項目拉長周期的方式獲取服務支付的提高。德國門診支付體系通過改革和優(yōu)化對門診醫(yī)療服務提供者的診療行為進行了規(guī)范，從根本上杜絕了這方面不良行為的產生。

金華門診支付相比其他國家的門診打包支付有哪些特點？

不難看出，金華門診支付在設計上基本借鑒了美德兩國的門診支付系統(tǒng)的設計和結構。但在具體設計上又有一些自己的特色，總體來說，更類似于德國門診支付系統(tǒng)的設計。

與美國APC相比，無論是德國門診支付還是金華APG點數法都加入了總額預算，防止出現基金超支。事實上，沒有總額預算也是美國APC最為人詬病所在，直接導致其控費效果不佳——由于沒有預算限制，符合規(guī)定的費用都可以被支付，醫(yī)院和醫(yī)生可以簡單地通過增加服務數量獲取更多支付。

與德國門診支付相比，金華APG在總額上也采用了按人頭計算的區(qū)域預算總額。但不同于德國完全采用服務點數法支付，結合實際情況，金華門診支付在支付時又分為簽約人員和未簽約人員，分別按人頭包干和APG點數法的方式進行支付。力求將分級診療、健康管理和門診控費等目標相結合。

國外的健康管理往往直接與受益人的保費支出掛鉤，或是有相應的經濟激勵。在這種情況下，受益人往往有動力對生活習慣做出改進以保持身心健康。同時，國外的健康管理基金通常是獨立的，與門診分開計算。采取人頭包干的美國則通過測算，將所有醫(yī)療費用（包括門診、住院及康復等）都計算入人頭費用。即便醫(yī)院在某些服務上產生虧損，也可以通過管理其他部分費用沖抵。

由于國情不同，國內醫(yī)保目前尚未提供單獨的健康管理統(tǒng)籌基金。因此，金華門診支付試點選擇賦予門診基金相應的健康管理功能。設計初衷不可謂不好，但醫(yī)院事實上無法對患者實施強制措施，本應由受益人承擔的壓力被轉移到醫(yī)療機構上。簽約人群中出現一定比例的不健康患者，或是出現一些意外情況均可能導致醫(yī)療機構人頭包干部分虧損的可能性大幅提高。

這將會導致醫(yī)院克扣醫(yī)療服務，甚至推諉患者，進而減少簽約量，變相選擇以APG點數法支付來減少虧損的可能性。如此一來，原本設計的分級診療和健康管理功能就要大打折扣。

“醫(yī)療服務方對患者只能產生間接影響，無法強制參保人的健康行為和飲食習慣。因此，如果把責任后果強加給服務提供方就不太合理。比如，家庭醫(yī)生簽約的1000個參保人都有肥胖狀況。且存在喝酒、抽煙及不愛運動的生活習慣。按照人頭包干，家庭醫(yī)生有極大的概率虧損。那他們會選擇說我不要人頭包干，轉而選擇點數支付。因為這樣我至少不會虧損。系統(tǒng)原本設計的目的就難以達到�！睂Υ�，德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫解釋道。

“基于健康管理的目標，由于本身責任轉換的流向，由支付方直接和參保人簽訂協(xié)議更為合理。比如，參保人不接受附加的優(yōu)惠健康項目，導致最后醫(yī)療服務增加的話，參保人需要承擔相應的后果。但在完成了相應的健康目標后，又可以獲取一定的獎勵。”王騫進一步補充道。

按APG點數法計算部分的基礎費率是否確定也是金華APG的特點之一。金華APG在點數費率的計算屬于浮點法，即每個點值的費率并不固定，視當期預算和地區(qū)總點數而定，點值可能高也可能低。由于基于預算計算，一般不會出現超支問題，有很好的控費效果。這在德國門診支付以及金華DRG點數法實踐中都得到了很好的體現。

但在德國的實踐中不難發(fā)現，浮點法由于點值不固定，診所在結算之前無法計算應得的費率。在這種情況下，診所往往會加大服務量獲取更多的點數來對沖可能存在的點數價值貶值的風險。結果往往使得點數貶值成為既成事實，診所雖然提供了更多的服務，但卻不能獲取更多的支付，甚至收入可能還會降低。長此以往會對醫(yī)院的積極性造成打擊，不利于支付改革的進一步推進。

“舉例來說，當年門診基金有10億預算，由200家診所共享，整體點數在10萬點左右。在浮點法下，點值為10億除以10萬。大家心里都覺得我多做一點，可以在盤子里多分一杯羹。結果，第二年服務量可能會直接翻番，變成20萬點。預算總額則不大可能有大變化，點值就變成了10億除以20萬�！钡聡鳧RG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫表示浮點法有其局限性所在。

除了德國門診支付，美國在醫(yī)師支付系統(tǒng)中也曾經采用浮點點數法，同樣出現了醫(yī)師為對沖風險沖點導致點數貶值的現象。最終，美國也取消了浮點法。因此，從正向激勵而言，基準費率是否應該設定、如何設定應成為未來不得不考慮的因素。

當然，固定點數法雖然固定點值，但也容易出現總額預算與固定點值之間的不平衡。德國門診支付系統(tǒng)的點值由代表醫(yī)師的KBV與醫(yī)�；�金談判確定，考慮總額預算及醫(yī)院服務量的平衡，值得借鑒。此外，有專家也認為，或許可以嘗試總額預算與按人群支付的結合。

在差異系數設定上也有不同。美國APC最為主要的差異系數主要基于當地醫(yī)護人員薪資水平確定，除此以外不同醫(yī)院的差異考慮所占比例相對較少。德國則采取住院體系與門診體系博弈的方式，并根據當地醫(yī)師專業(yè)、服務人群年齡及服務總量等因素將預算在內部進行分配及相應的補償，以使不同�？漆t(yī)師的收入差距不至于過大�？偟膩碚f都是為了達到分級診療和相對公平的目標。

金華APG的差異系數基于不同級別醫(yī)院APG例均費用計算而來，其初衷是為了承認不同等級醫(yī)院在資源消耗上差異的現實狀況。然而，在分級診療未成為現實的前提下，差異系數意味著三級大型醫(yī)院的高成本也不會引起虧損。在這種條件下，三級醫(yī)院很難有動力將常見病向基層轉診。同時，基層醫(yī)院要用更低的價格進行競爭，不利于分級診療，長期可能引起醫(yī)療服務不足或轉嫁患者費用的風險。

同時，由于非簽約基金的分配是按照點數比例分配，加上差異系數的存在，可能會導致資源進一步向大型醫(yī)院集中，這也不利于分級診療。因此，有專家認為，在現有機制試行一段時間并在數據進一步完善后，或許可以考慮對差異系數進行調整，針對常見病組向基層醫(yī)院傾斜以推進分級診療。

對此，在去年底國家醫(yī)保局CHS－DRG試點評估中也曾提到，國家標準需要逐步向“同級醫(yī)院同�。ńM）同價”乃至“同城同病（組）同價”推進。毫無疑問，這將需要一定的時間——德國DRG從醫(yī)療機構自主費率統(tǒng)一逐步向各州費率統(tǒng)一花費了5年時間，門診支付費率統(tǒng)一所花費的時間則更為漫長。

寫在最后

相比DRG，APG的實施難度更大。這需要醫(yī)療機構具有較高的診療效率、技術規(guī)范，較強的醫(yī)療水平以及完善的基礎設施。同時，當地醫(yī)保政策的支持也必不可少�；�于全國多數地區(qū)尚在摸索DRG的現狀，短期內開展APG難度較大。金華率先實施門診APG試點也說明了當地較強的醫(yī)療服務能力和醫(yī)保機構的大膽探索。

在系統(tǒng)的設計上，金華APG參照了國外門診支付系統(tǒng)的結構，并結合當地情況進行了一些創(chuàng)新。比如，它還結合了簽約人員人頭定額管理，以試圖加入健康管理的管理體系。當然，這些設計的最終效果如何，還需要時間來判斷。

任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反復的實踐中進行優(yōu)化修正�？梢钥隙ǖ氖�，在DRG之后，門診支付改革將會很快來到。動脈網也將會對此保持持續(xù)關注。

編者按：本文在撰寫過程中得到動脈網讀者小伙伴們的大力幫助，特此致謝。

參考資料

朱明君：《德國法定醫(yī)療保險費用支付制度》

金華發(fā)布：《這項醫(yī)保改革，金華全域推行！權威解讀來了》

CMS：Hospital Outpatient Prospective System

PD．Dr．med Wilm Quentin， MSc HPPF：Health care purchasing and payment systems in Germany

Paul·L·Grimaldi：Untraveling Medicare’s Prospective Payment System for Hospital Outpatient Care

作者：陳鵬