近年來，藥物的選擇性已經超越了異構體的選擇性，向單個突變等位基因發(fā)展。這種選擇性允許抑制突變的致癌蛋白，同時保留野生型蛋白。

KRAS是癌癥中最常見的突變癌基因之一，但盡管它被認為是一個關鍵的致癌驅動因素，但一直以來它被認為是不可成藥的，部分原因是缺乏可靶向的結合位點。然而，最新的設計允許與KRAS G12C的突變半胱氨酸發(fā)生反應，形成不可逆的結合并將蛋白質鎖定在其非活性結合狀態(tài)。在缺乏這種突變半胱氨酸的情況下，這些共價抑制劑不會與野生型KRAS發(fā)生反應，從而保護正常組織。KRAS G12C抑制劑I期試驗的早期結果證明了這種靶向突變的有效性和安全性。

抗體偶聯藥物（ADC）

另一種提高治療指數的方法是使用抗體偶聯藥物。通過將細胞毒性有效載荷直接連接到靶向抗體，ADC被設計為可擴展傳統(tǒng)細胞毒性藥物的治療窗口。

目前，已有多個此類藥物開始在臨床上得到應用。例如，ADC藥物trastuzumab deruxtecan（DS8201）是由與細胞毒性拓撲異構酶I抑制劑deruxtecan偶聯到抗HER2抗體曲妥珠單抗組成。這種藥物在HER2驅動的癌癥中表現出前所未有的活性，包括HER2＋的乳腺癌和胃癌，以及在HER2低表達的乳腺癌中也具有很好的活性，而在這類病人， HER2靶向治療在很大程度上往往是無效的。確定適合ADC開發(fā)的腫瘤特異性靶點并優(yōu)化這些工程藥物的安全性將是其進一步開發(fā)和利用的關鍵。

變構抑制劑

傳統(tǒng)上，大多數小分子抑制劑都以ATP結合位點為靶點。最近，基于結構的藥物設計、具有動態(tài)模擬的計算化學以及高通量藥物篩選方法的進展共同促成了非ATP競爭性抑制劑的開發(fā)，這些抑制劑結合了新的變構位點。

這些變構抑制劑可克服由已驗證靶點活性位點突變介導的靶點耐藥，并可抑制先前不可成藥的蛋白。例如，靶向BCR－ABL融合陽性的變構抑制劑asciminib（ABL001）已經進入臨床，并在已使用多種ATP競爭性抑制劑治療的頑固性耐藥AML患者中證明了藥效。另一個正在積極探索的方法是將選擇性ATP競爭性抑制劑和變構抑制劑聯合應用，這可能共同延緩甚至完全阻止獲得性耐藥性的發(fā)展。

變構抑制劑也可以使治療針對以前無法靶向的目標。例如，磷酸酶SHP2與SOS1一起在促成核苷酸交換方面發(fā)揮重要作用，使RAS在其非活性GDP結合態(tài)和激活GTP結合態(tài)之間循環(huán)。磷酸酶以前被認為是不具吸引力的藥物靶點，但變構抑制劑可以改變SHP2的構象并消除其活性，這在臨床前動物模型中已證明了藥效，目前，一些臨床試驗正在進行中。

蛋白水解靶向嵌合體（PROTACS）

另一種新出現的靶向關鍵癌癥驅動因子的方法是PROTACS，這種方法通常使用雙功能分子，使目標蛋白接近泛素連接酶，最終導致目標蛋白降解。

這項技術在癌癥治療中的應用還處于起步階段，與關鍵癌基因的變構抑制劑一樣，這種技術可能會克服由已驗證靶點活性位點突變介導的靶點耐藥，并可抑制先前不可成藥的蛋白。許多癌癥的關鍵驅動因素，包括轉錄因子，都不能被目前可用的治療方法靶向，要么是因為它們不在細胞表面表達，因此抗體無法接近，要么是因為它們缺乏小分子抑制劑可以附著的結合囊。PROTACs可以克服這些挑戰(zhàn)，通過同時結合靶點和E3泛素連接酶來利用細胞的內源性蛋白質降解機制，促進蛋白質降解。

ARV－110是第一個進入I期臨床試驗的藥物，它將前列腺癌患者的E3泛素連接酶與雄激素受體聯系起來（NCT03888612）。這種降低細胞蛋白水平的新方法可以有效地靶向許多以前不可治療的靶點。

蛋白質復性

通過塑造蛋白質構象來恢復突變蛋白質的自然功能，從而重新啟用失去的活性，目前，這類小分子藥物正在得到開發(fā)。

這一策略已經在囊性纖維化的治療中被證明是成功的，囊性纖維化是一種非腫瘤遺傳性疾病，其特征是編碼囊性纖維化跨膜傳導調節(jié)蛋白（CFTR）的基因突變導致粘液分泌過多。通過重新使CFTR到達細胞表面并發(fā)揮與野生型蛋白類似的功能，蛋白質復性藥物減少了囊性纖維化的臨床后遺癥。

蛋白質復性在癌癥中的應用目前正在探索中，它代表了靶向突變腫瘤抑制因子的一種新方法。腫瘤抑制因子TP53的功能缺失突變是癌癥中最常見的突變。然而，目前還沒有專門針對TP53突變癌癥的治療方法，通過蛋白質復性恢復突變體TP53活性的小分子正在研發(fā)中。除了擴大可能的藥物靶點的數量外，這種方法還提供了額外的益處，比如降低了毒性。

優(yōu)化藥物的使用

為了最大限度地發(fā)揮基因組驅動腫瘤學的優(yōu)勢，必須優(yōu)化現有療法的使用。合理的治療順序和開發(fā)協(xié)同和可耐受的組合，在患者治療過程中最適當的時間給予新的治療可能會提高療效。

盡早應用以減少耐藥性

新的治療方法通常是在那些從現有標準治療中獲得最大利益的疾病患者身上進行測試。然而，使用EGFR和ALK抑制劑的經驗表明，在出現耐藥性之前，盡早應用我們最好的藥物可能會改善療效。

使用第一代和第二代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療的EGFR突變NSCLC患者中，超過50％獲得EGFR T790M突變。Osimertinib是為了克服T790M突變而開發(fā)的，最初是在先前TKIs進展的患者中進行的。

然而，最近的證據表明，與第一代EGFR TKIs治療的患者相比，當患者接受osimertinib作為一線治療時，有效地防止T790M介導的耐藥，總生存率顯著增加。因此，藥物開發(fā)模式應該鼓勵對下一代抑制劑進行早期患者測試。

輔助和新輔助治療

大多數精準治療是針對復發(fā)或轉移性癌癥患者的，這類患者的目標往往是延長生命，并不指望治愈。而恰恰相反，精準治療的最大機會可能是早期疾病患者，有效的治療有可能提高治愈率。

在HER2陽性乳腺癌患者中，在化療中加入HER2單克隆抗體曲妥珠單抗可顯著提高10年生存率。輔助靶向治療也是3期BRAF V600E突變黑色素瘤和KIT表達胃腸道間質瘤患者的標準治療，基于3期試驗已證明了無病生存期的益處。

對于具有高應答率的靶向治療，新輔助治療可用于將不能切除的腫瘤轉化為可手術切除的疾病，從而提供治愈的機會。例如，盡管larotrectinib被開發(fā)用于對標準治療無反應的晚期TRK融合陽性癌癥，但新輔助larotrectinib已成功用于兒童肉瘤患者以縮小腫瘤并允許完全切除。雖然需要進一步的研究來確定這種新輔助方法的應用場合，但很明顯，早期使用有效藥物可能會顯著改善一部分患者的預后。

聯合治療

聯合治療可用于提高療效、降低毒性和／或防止耐藥性的出現。在BRAF V600突變型黑色素瘤中，與BRAF單獨抑制相比，BRAF和MEK聯合抑制可延長生存期并降低皮膚毒性。

除了預防原發(fā)性耐藥外，合理的組合可以有效治療繼發(fā)性耐藥。隨著進展后活檢變得越來越普遍，越來越多的報道出現了脫靶耐藥性。當獲得性改變本身具有靶向性時，測序數據為同時針對主要和獲得性驅動因素的合理治療組合提供了機會。例如，在TATTON臨床試驗中，對獲得性MET擴增的EGFR突變NSCLC患者聯合應用osimertinib和MET抑制劑savolitinib治療。Savolitinib能夠恢復對osimertinib的敏感性。

小結

腫瘤的分子特征分析已經使我們能夠開發(fā)出成功的靶向治療，造福了無數的患者。然而，分子定向研究也強調了預測哪些患者可能對治療作出反應的復雜性，此外，許多基因組驅動因素仍然“不可成藥”，或由于目前治療的耐受性而無法有效地靶向。因此，我們必須從以前的成功和失敗中吸取教訓，以優(yōu)化藥物設計，開發(fā)創(chuàng)新的新治療方法，并且持續(xù)改進患者與治療的匹配方式，實現更有效的精準靶向治療，開創(chuàng)腫瘤精準治療的新時代。

參考文獻：

1．  Towards a more precise future for oncology． Cancer Cell． 2020 Apr 13； 37（4）： 431–442．